Introduzione
Sebbene non spetti, e del resto non interessi, al fisioterapista porre una diagnosi patologica, è di fondamentale importanza che egli abbia gli strumenti per discriminare le condizioni manifestamente benigne tipiche della Vertigine Posizionale benigna da casi che presentano caratteristiche sospette o comunque poco chiare. In letteratura sono stati registrati diversi case report di patologie maligne, quali ad esempio tumori, mimanti anche ad occhi esperti una Vertigine Posizionale benigna (Trijolet et al., 2008; De Stefano et al., 2008; Kitahara et al., 2009; Karatayli-Ozgursoy et al., 2011).
Intervista del paziente
L’esame di un paziente con vertigine, o con BPPV già diagnosticata, comincia con un’accurata anamnesi. Occorre informarsi dettagliatamente riguardo a:
- Caratteristiche della vertigine
- Eventuali fattori scatenanti
- Concomitanza di sintomi uditivi
- Concomitanza di emicrania
1. Caratteristiche della vertigine
La Vertigine Posizionale è una vertigine intensa, della durata inferiore al minuto, scatenata da ben precise posizioni della testa, tutte le volte che queste vengono assunte. Nella canalolitiasi posteriore si presenta tipicamente quando ci si alza da letto o quando ci si corica con la testa ruotata dal lato dell’orecchio affetto. Può inoltre scatenarsi dalla posizione eretta piegando la testa all’indietro per guardare in alto.
E’ quindi opportuno chiedere una dettagliata descrizione del primo episodio, della durata, dell’intensità, delle successive ricorrenze e delle modalità di presentazione.
Sono caratteristiche sospette:
- Assenza di episodi successivi al primo o assenza di sistematicità degli episodi successivi
- Permanenza di capogiro o altri sintomi per tutto il giorno o per i giorni successivi all’episodio
- Durata prolungata della vertigine (talvolta la percezione soggettiva durante un episodio vertiginoso può far sembrare che 30 secondi diventino minuti). Va tuttavia rilevato che nello studio di Yetiser et al. (2015) il 23,6% dei pazienti con Vertigine Posizionale ha avuto un nistagmo intensivo di durata superiore al minuto a prescindere dal canale coinvolto.
- Intensità lieve della vertigine
2. Eventuali fattori scatenanti
L’identificazione del contesto e di eventuali fattori scatenanti la vertigine può essere utile per meglio delineare la natura benigna o meno dell’episodio, anche se va rimarcato che oltre il 50% delle Vertigini Posizionali sono idiopatiche. Talvolta alcune patologie quali la labirintite o la malattia di Ménière, possono produrre una Vertigine Posizionale. Tuttavia è bene ricordare che molte cause dirette, così come la loro assenza, possono essere comuni a svariate forme di vertigine ed è quindi opportuno considerare queste informazioni con la dovuta cautela.
3. Concomitanza di sintomi uditivi
La Vertigine Posizionale è una disfunzione che colpisce esclusivamente i canali semicircolari. Per questo motivo l’unico sintomo presente è la vertigine (talvolta accompagnata da nausea post-episodio). Qualunque sintomo di natura uditiva indica il coinvolgimento della coclea (ad es. malattia di Ménière o labirintite) o del nervo acustico (ad es. tumore), aspetti del tutto estranei alla Vertigine Posizionale. Qualora il paziente riferisse sintomi uditivi come acufeni, ipoacusia o senso di pienezza auricolare è opportuno indirizzarlo verso un medico specialista esperto in sindromi vertiginose. Tuttavia l’assenza di sintomi uditivi non esclude patologie diverse dalla Vertigine Posizionale quali la neuronite vestibolare o una vertigine centrale, per la cui diagnosi differenziale occorre valutare il nistagmo.
4. Concomitanza di emicrania
Una storia di emicrania raddoppia l’incidenza di Vertigine Posizionale. Tuttavia la presenza di emicranie e/o aure emicraniche (caratterizzate da disturbi della vista) devono mettere in guardia rispetto a vertigini di tipo centrale. La diagnosi differenziale a questo proposito può essere posta con la valutazione del nistagmo.
Valutazione preliminare del nistagmo
Dopo aver raccolto dal paziente tutte le informazioni descrittive circa il suo sintomo, si procede con la valutazione del nistagmo. Questa serve in prima istanza per escludere patologie vertiginose diverse dalla Vertigine Posizionale e in seconda istanza per porre diagnosi differenziale sull’orecchio affetto, nonché sul canale coinvolto.
Vanni et al. (2014) hanno proposto un semplice strumento valutativo denominato STANDING (SponTAneous Nystagmus, Direction, head Impulse test, standiNG), con buona affidabilità inter-operatore (k = 0,76) ed elevate sensibilità e specificità (95%), per discriminare se un episodio acuto isolato di vertigine sia dovuto a neuronite vestibolare, sospetta vertigine centrale o Vertigine Posizionale. Per un fisioterapista è di interesse unicamente la prima domanda, ossia c’è nistagmo spontaneo? In caso di risposta affermativa si rimanda immediatamente il paziente al medico specialista. Se invece il nistagmo spontaneo è assente si procede con la valutazione per la Vertigine Posizionale.
Manovra di valutazione per il canale posteriore
In caso di sospetta Vertigine Posizionale il primo canale ad essere controllato è quello posteriore. La manovra d’elezione è l’Hallpike Dix test, che contestualmente può rilevare affezioni del canale anteriore (o superiore). Il test viene ripetuto da entrambi i lati per identificare l’orecchio affetto. In caso il test risulti positivo il paziente riferirà il sintomo vertiginoso e contemporaneamente si osserverà un nistagmo verticale-torsionale, il cui verso permetterà di capire quale canale e quale orecchio siano affetti.
Manovra di trattamento per il canale posteriore
In generale le manovre di trattamento consistono in una successione di posizioni del capo tali da far percorrere agli otoliti il canale semicircolare a ritroso, ossia in direzione opposta rispetto all’ampolla. Il tempo di permanenza in ciascuna posizione è variabile tra gli autori, proponendo alcuni un tempo fisso da 1 a 2 minuti, altri un tempo doppio rispetto alla durata del nistagmo. Inoltre va detto che la produzione di vertigine, e quindi nistagmo, ad ogni variazione di posizione può avvenire come no; se lo scatenamento dei sintomi è un indice favorevole del corretto funzionamento della manovra, la loro assenza non indica il contrario.
A livello generale la letteratura scientifica ci dice quanto segue:
- Aron et al. (2015): non c’è una differenza significativa, nel successo del trattamento, tra pazienti con BPPV secondaria a trauma e pazienti con BPPV idiopatica
- Balatsouras et al. (2015): la lunga durata dei sintomi non influenza la riuscita del trattamento, ma è correlata con una maggiore incidenza di recidiva (fino a 2 volte)
- Yetiser et al. (2015): su 263 soggetti, il 33% ha richiesto 2 o più manovre per la risoluzione dei sintomi
- Alvarenga et al. (2011): revisione non sistematica di articoli tra il 2001 e il 2009 relativi a diagnosi e trattamento di BPPV senza nistagmo. La diagnosi era basata unicamente sulla storia clinica e sull’esame fisico. È risultata esserci una remissione dei sintomi dal 50% al 97,1% dei casi contro il 76-100% riscontrato nelle condizioni di BPPV con nistagmo
- Zhang et al. (2012), Helminski et al. (2008): il trattamento quotidiano non previene la recidiva
Manovra di Epley
Nel corso dei decenni sono state proposte diverse manovre di trattamento per la canalolitiasi posteriore. Le principali sono quella di Semont, quella di Brandt-Daroff e quella di Epley. Gli studi degli ultimi anni anno inequivocabilmente mostrato che la manovra di Epley è la più efficace nonché la più facile da eseguire anche in autonomia:
- Zhang et al. (2012): la manovra di Epley è più efficace della manovra di Semont e di quella di Brandt-Daroff nel trattamento di Vertigine Posizionale del canale posteriore, come confermato da altri studi (Amor Dorado et al., 2012; Otsuka et al., 2013)
- Amor Dorado et al. (2012): la manovra di Epley è più efficace della manovra di Semont e di quella di Brandt-Daroff nel trattamento di Vertigine Posizionale del canale posteriore, anche se non riduce la probabilità di ricaduta nei successivi 4 anni. Tuttavia allontana maggiormente nel tempo la seconda ricaduta in pazienti che abbiano avuto una prima ricaduta
- Reinink et al. (2014): effetto positivo di sessioni multiple della manovra di Epley in caso di Vertigine Posizionale del canale posteriore in pazienti non completamente guariti dopo la prima sessione
- Soto Varela et al. (2001): la manovra di Epley è più efficace della manovra di Semont e di quella di Brandt-Daroff nel trattamento di Vertigine Posizionale. Tuttavia la ricaduta è minore nei pazienti trattati con la manovra di Semont rispetto a quelli trattati con la manovra di Epley
- Wang et al. (2014) → la combinazione della manovra di Epley con la manovra di Semont nel trattamento di Vertigine Posizionale del canale posteriore, rispetto alle due singole manovre, dà migliori risultati già nel primo trattamento, rendendo necessari meno trattamenti e riducendo le ricadute
Infine va detto che prima dell’esecuzione della manovra è opportuno informare dettagliatamente il paziente. Al termine del trattamento sarà poi opportuno rieseguire la manovra valutativa per verificare la scomparsa o la riduzione dei sintomi.
