La Terapia Decongestiva Complessa CDT per il trattamento del linfedema
La terapia conservativa ad oggi più accreditata per il trattamento del linfedema, primario o secondario, è la cosiddetta Complex Decongestive Therapy CDT.
Bisogna premettere che il linfedema è una condizione cronica degenerativa che raramente guarisce. Questo significa che le terapie hanno come obiettivo primario fermarne o rallentarne la progressione.
La Complex Decongestive Therapy nel trattamento del linfedema consiste di 2 fasi:
La fase 1 ha l’obiettivo di ridurre l’edema al suo minimo possibile attraverso:
- Cura della cute (idratazione e disinfezione)
- Linfodrenaggio manuale
- Bendaggio elasto-compressivo multicomponente
- Esercizio terapeutico
La fase 2 prevede il mantenimento dei risultati di fase 1 tramite l’utilizzo di:
- Contenzione elastica opportunamente scelta
- Cura della cute
- Linfodrenaggio manuale
- Esercizio terapeutico
Il linfodrenaggio manuale
Il linfodrenaggio manuale è una particolare tecnica di massaggio che ha l’obiettivo di mobilizzare la linfa e stimolare il sistema linfatico. La sua corretta esecuzione permette di:
- Aumentare la formazione di linfa evacuando i liquidi interstiziali verso i capillari linfatici
- Incrementare la portata linfatica stimolando la vasomotricità dei pre-collettori e collettori linfatici
- Stimolare la funzionalità dei linfonodi relativamente a flusso e concentrazione linfatica
I campi di utilizzo del linfodrenaggio manuale sono molto ampi, ma si possono identificare fondamentalmente 2 situazioni: sistema linfatico intatto e sistema linfatico alterato.
- Nel caso di sistema linfatico intatto il linfodrenaggio manuale è utile per ripristinare la normale funzionalità in tutte quelle situazioni, patologiche o meno, di stasi linfatica con accumulo di liquidi, dalle semplici gambe gonfie, ai postumi da liposuzione, fino a patologie sistemiche come la sclerodermia.
- Nel caso di sistema linfatico alterato il linfodrenaggio manuale permette di aumentare la quota di linfa evacuata, dirottandola eventualmente dal distretto patologico in un’area più funzionale con manovre anche diverse da quelle classiche. Si tratta quindi di una tecnica fondamentale nel trattamento del linfedema.
Cenni di storia del linfodrenaggio manuale
Il primo ad introdurre tecniche manuali per stimolare il sistema linfatico fu il medico austriaco Alexander von Winiwarter nel 1892. Successivamente nel 1932 il fisioterapista danese Emil Vodder, con l’aiuto della moglie Estrid Vodder, ampliò i concetti di Winiwarter creando il famoso drenaggio linfatico manuale secondo il metodo Vodder. Nei decenni successivi, grazie ai contributi fondamentali dal mondo della ricerca medica, tra cui i coniugi ungheresi Michael e Ethel Foldi e il professore belga Albert Leduc, il linfodrenaggio manuale ed il trattamento del linfedema si sono evoluti ed aggiornati diventando via via sempre più efficaci.
Ad oggi il linfodrenaggio manuale si regge ancora sui concetti di fondo del metodo Vodder, anche se molti “dogmi” sono stati smentiti. I moderni studi di anatomia e l’osservazione in vivo del reale funzionamento del sistema linfatico tramite linfo-fluoroscopia hanno permesso di aggiornare la manualità alle più recenti conoscenze.
Il bendaggio elasto-compressivo multicomponente
Il bendaggio compressivo è una componente fondamentale del trattamento del linfedema ed è indicato per edemi che rendano la regione maggiore del 10% rispetto al lato controlaterale. La sua realizzazione prevede 3 strati:
- Calza tubolare sulla cute per assicurare comfort e igiene ed evitare reazioni allergiche.
- Materiale di imbottitura per distribuire e regolare le pressioni. Solitamente rappresentato dal cotone di Germania.
- Bende a corta estensibilità per garantire la compressione desiderata.
La legge fisica che regola la progettazione del bendaggio è la legge di Laplace, la quale dice che la pressione è direttamente proporzionale alla tensione superficiale e inversamente proporzionale al raggio. Sapendo ciò è quindi possibile realizzare bendaggi con un livello di compressione desiderato e con un gradiente di pressione di ritorno dalle estremità verso la radice dell’arto.
Il bendaggio è massimamente efficace nelle prime ore, ma dovrebbe in ogni caso essere indossato fino alla successiva applicazione, sino anche a 48 ore. Inoltre, affinché dia i migliori risultati, è fondamentale associare movimento ed esercizio fisico.
Controindicazioni all'applicazione del bendaggio nel trattamento del linfedema
Controindicazioni assolute
- Edemi di origine cardiaca
- Infiammazioni locali
- Patologie venose acute
- Arteriopatie con pressione arteriosa periferica < 60mmHg
- Sclerodermia
Controindicazioni relative
- Trombosi venose occorse da meno di 8 settimane
- Arteriopatie con pressione arteriosa periferica > 60mmHg
- Ipertensione arteriosa grave
- Congestioni linfatiche prossimali all’arto da trattare
L'importanza della cura della cute nel trattamento del linfedema
Una delle conseguenze più insidiose del linfedema è l’alterazione della cute. Nei casi più gravi si possono produrre lesioni e infezioni, tra cui la più pericolosa è la cellulite batterica (da non confondere con la cellulite estetica, detta scientificamente paniculopatia edemato-fibro-sclerotica). Per questa ragione il trattamento del linfedema deve necessariamente includere una routine quotidiana di cura della cute. Le indicazioni fondamentali prevedono:
- Idratare la pelle ogni giorno con una crema a basso pH adatta al livello di secchezza. L’ultima passata di crema dovrebbe avvenire verso il basso nella direzione di crescita dei peli per non irritare i follicoli.
- Lavare la cute ogni giorno con acqua tiepida e un sapone non sapone nel caso di cute secca.
- Asciugare la cute accuratamente con particolare attenzione agli spazi interdigitali.
- Nel caso di linfedema del piede usare salviette alcoliche o prodotti anti fungo per prevenire o curare il piede dell’atleta (infezione micotica della cute dei piedi).
- Evitare graffi, sbucciature, scottature da sole, punture di insetto, temperature estreme (ad es. sauna) e indossare sempre scarpe comode.
- In caso di lesioni, punture, bruciature, ecc. trattare il prima possibile pulendo, disinfettando ed eventualmente coprendo la parte coinvolta.
- Nel caso di linforrea (area molto gonfia, pelle molto secca, lesioni cutanee, vesciche di linfa) occorre tenere la cute pulita e disinfettata, usare crema nei dintorni ed eventualmente effettuare un bendaggio leggero.
La contenzione elastica
La contenzione elastica è un particolare indumento (calza, guanto o per il tronco) fondamentale per il mantenimento dei risultati ottenuti nel trattamento del linfedema tramite la CDT. L’obiettivo principale di una contenzione è garantire la giusta pressione per contenere il linfedema; secondariamente deve anche essere comoda da indossare e accettabile esteticamente. La sua realizzazione da parte di ditte specializzate deve essere fatta in modo da coprire tutta l’area affetta dal linfedema, generando più compressione distale e meno prossimale in modo da favorire un gradiente di ritorno. Può inoltre avere un effetto positivo anche sul lavoro muscolare generando lieve resistenza ai movimenti e sui tessuti fibrosi producendo un effetto massaggio.
Fattori coinvolti nella scelta del tipo di contenzione sono: circolazione arteriosa (per evitare blocchi alle dita), forma e dimensione dell’arto, funzionalità dell’arto, distribuzione e gravità del gonfiore, condizione della cute, capacità di mettere e togliere la contenzione da soli, costituzione generale ed età.
Caratteristiche fisiche delle contenzioni elastiche
- Materiale: fibra sintetica o lattice naturale.
- Tipologie di trama
- Trama circolare: tipica delle contenzioni pre-formate, indicata in caso di edema lieve (<120% del sano) e arto di forma regolare; si tratta di contenzioni più morbide ed estetiche.
- Trama piatta : tipica delle contenzioni su misura, indicata per edemi severi (>20% sano) e arti con forme irregolari; si tratta di contenzioni più rigide.
- Forma: la contenzione può coprire solo metà arto distale o tutto l’arto, con o senza dita
- Classe di compressione: esistono diverse classificazioni del grado di compressione. La seguente ne è una media.
- Classe I 15-21 mmHg: prevenzione nell’adulto o contenzione nel bambino, nell’anziano o in caso di complicanze arteriose, neurologiche o reumatologiche
- Classe II 23-32 mmHg: linfedema arto superiore o lieve all’arto inferiore allo stadio I
- Classe III 35-46 mmHg: linfedema allo stadio I e II
- Classe IV > 50mmHg: linfedema allo stadio II e III
Consigli e indicazioni di utilizzo della contenzione elastica nel trattamento del linfedema
- Solitamente vengono fornite 2 contenzioni che durano ciascuna fino a 6 mesi e quindi in combinazione fino a 1 anno. Ogni contenzione andrebbe lavata dopo l’utilizzo perché questo ne ripristina l’elasticità. Il lavaggio va fatto secondo le indicazione del costruttore, meglio se a mano, premendo e non strizzando e senza usare l’asciugatrice o fonti di calore.
- Se ci sono zone irritate per sfregamento si possono usare: vasellina, una barrier cream, un indumento sottile second skin o una pezza di seta.
- L’ideale è indossare la contenzione al mattino, tenerla tutto il giorno e toglierla la sera andando a letto. Da coricati la pressione nella gamba rischia di essere troppo bassa rispetto alla compressione della contenzione; tuttavia in alcuni casi di trattamento molto intensivo si può valutare di portare la contenzione anche di notte.
- È preferibile mettere la crema idratante per la cute e fare il bagno di sera, in modo da non dover indossare la contenzione subito dopo, cosa che renderebbe l’operazione molto difficile e alla lunga potrebbe rovinare la contenzione stessa. Al mattino invece si può mettere un po’ di talco per facilitare l’incalzo.
- Non risvoltare mai le estremità perché raddoppierebbero la pressione localmente col rischio di creare lacci e strozzature.
- Assicurarsi che non ci siano grinze lungo tutta la contenzione indossata.
- All’inizio l’arto potrebbe essere indolenzito, spesso per il poco movimento. Un piccolo set di esercizi può aiutare ad assestare la situazione. In generale comunque la contenzione non dovrebbe fare male, per cui occorre valutare anche se non sia troppo stretta.
- In estate se fa molto caldo si può tenere la contenzione in frigo (non in congelatore!) dentro una busta di plastica chiusa durante la notte, oppure spruzzare la contenzione già indossata con acqua fresca.
- Se la contenzione tende a scivolare si possono fare delle modifiche, usare strisce gommate all’interno o applicare colle all’acqua sulla pelle.
L'esercizio terapeutico nella gestione del linfedema
Nel contesto della Terapia Decongestiva Complessa l’esercizio terapeutico svolge senz’altro un ruolo importantissimo nella gestione a lungo termine del linfedema. I suoi effetti permettono infatti di:
- Ridurre il gonfiore favorendo il ritorno linfatico e venoso
- Mantenere nel tempo i risultati ottenuti con la fase 1 della Terapia Decongestiva Complessa
- Migliorare i sintomi secondari associati al linfedema
- Migliorare le capacità fisiche dell’organismo e quindi la qualità della vita
- Tenere sotto controllo il peso corporeo
Un buon programma prevede diverse tipologie di esercizio che andrebbero sempre concordate con un fisioterapista esperto di linfedema e personalizzate sulle esigenze individuali. Inoltre sarebbe ottimale eseguire gli esercizi indossando sempre la contenzione elastica o il bendaggio, fatta certamente eccezione per le attività in acqua, per enfatizzarne l’effetto.
Tipologie di esercizio indicate nel trattamento del linfedema
Le principali tipologie di esercizi consigliate nella gestione del linfedema sono:
- Esercizi respiratori: in caso di linfedema degli arti inferiori è sempre utile eseguire regolarmente delle respirazioni diaframmatiche. Il diaframma infatti è attraversato dal Dotto Toracico che drena la linfa degli arti inferiori. La respirazione diaframmatica è in grado quindi di svolgere un effetto “pompa” sul dotto toracico stesso.
- Esercizi decongestivi: si tratta di movimenti a bassissima resistenza ed alto numero di ripetizioni, specifici in funzione della localizzazione ed entità del linfedema. Il loro obiettivo primario è stimolare il ritorno linfatico e venoso.
- Esercizi di rinforzo: gli esercizi contro resistenza (pesi, elastici o a corpo libero) hanno l’effetto di migliorare le capacità fisiche dell’organismo, rinforzare i tessuti muscolo-scheletrici e stimolare la produzione di ormoni e neurotrasmettitori utili al benessere psicofisico (ad es. endorfine). Si tratta di esercizi da scegliere con cautela con l’aiuto di un terapista esperto e andrebbero eseguiti sempre indossando la contenzione elastica.
- Esercizi aerobici: gli effetti principali dell’esercizio aerobico sono potenziare i sistemi cardio-vascolare e respiratorio, stimolare il metabolismo aiutando a tenere sotto controllo il peso corporeo e favorire il ritorno linfatico e venoso. Le attività ideali sono nuoto, camminata, ginnastica in acqua, bici/cyclette, tai chi. Sono invece sconsigliati tennis o golf in caso di linfedema dell’arto superiore e calcio o sport da combattimento in caso di linfedema dell’arto inferiore.
- Esercizi in acqua: che si tratti di nuoto o ginnastica, l’attività in acqua è sempre molto consigliata in caso di linfedema. L’acqua infatti ha le proprietà di sostenere i movimenti grazie al galleggiamento e di creare una naturale compressione grazie alla pressione idrostatica.
