Quando un farmaco provoca un edema?
Solitamente un edema si produce quando la filtrazione di liquidi in uscita dai capillari eccede la capacità di drenaggio del sistema linfatico (Stanton, 2000). Nel caso di sistema linfatico sano, un farmaco può produrre un edema innalzando la filtrazione capillare al di sopra della capacità di drenaggio linfatico. Nei soggetti con linfedema, essendo il sistema linfatico già di per sé disfunzionale, questo meccanismo avviene con ancor maggiore facilità.
In generale si può dire che i farmaci che hanno come effetto collaterale la produzione di un edema possono aggravare condizioni preesistenti come un linfedema. Esempi tipici sono:
- Pillola contraccettiva e peggioramento del linfedema primario
- Calcio antagonisti per l’ipertensione e peggioramento del linfedema primario
- Chemioterapia con docetaxel per il tumore al seno e incremento del linfedema secondario all’intervento chirurgico di asportazione dei linfonodi
- Corticosteroidi nella sclerosi multipla e incremento dell’edema linfo-venoso secondario all’immobilità
Farmaci noti per avere tra gli effetti collaterali la possibilità di produrre edemi sono (Electronic Medicine Compendium, 2007; Microdex, 2007):
- Calcio antagonisti: amlodipine (1,8-10,8%), felodipine (2-17,4%), nifedipine (7-50%), diltiazem (4,9-7%)
- Corticosteroidi
- FANS (1-3%)
- Alfa bloccante doxazosim (4%)
- Ormoni sessuali: anastrozole (7-10%), tamoxifen (8-9%), megestrol (14%), bicalutamide (13%), raloxifene (14,4%), tibolone (5,7%), altri
- Altri ormoni: somatropin (13-50%), paricalcitol (7%)
- Anticonvulsivanti: gabapentin (1,7%), pregabalin (5-12%)
- Antidepressivi: trazodone (10%), mirtazapine (2%), altri
- Antidiabetici: rosiglitazone (4,8%), pioglitazone (5%)
- Anti-parkinsoniani: amantadine (>10%), cabergoline (1%), ropinirole (7%)
- Antipsicotici: risperidone (16%), olanzapine (1-10%)
- Bisfosfonati: acido zoledronico (21%), risedronate (4-6%), tiludronate (2,7%)
- Chemioterapico docetaxel (47-64%)
- Altri: anagrelide (8,5-20,6%), cilostazol (7-9%), itroconazole (4%)
Nel valutare soggetti con linfedema o edemi cronici occorre sempre informarsi sui farmaci assunti per altre problematiche. Occorre inoltre stabilire da quanto tempo i farmaci sono assunti e l’eventuale tempistica di aggravamento dell’edema. Se un nuovo farmaco deve essere cominciato è utile monitorare un arto esente da edema per verificare l’eventuale effetto indesiderato e nel caso questo si verificasse si può provare ad usare farmaci alternativi o a ridurre la dose, anche se l’effetto di miglioramento dell’edema può richiedere diverso tempo.
Ci sono farmaci efficaci nel linfedema?
Benzopironi
I benzopironi sono una classe di migliaia di diverse sostanze, la maggior parte delle quali di origine naturale (Twycross, 2000). Si suddividono in 2 principali gruppi:
- Cumarina e derivati
- Flavone e derivati
Gli effetti di queste sostanze sono: riduzione della permeabilità capillare alle proteine, stimolazione dell’accumulo di macrofagi interstiziali con azione proteolitica, inibizione della sintesi di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine e leucotrieni). Inizialmente alcuni autori li hanno proposti come farmaci di routine nella gestione del linfedema (Casley-Smith, 1999; Twycross, 2000). Tuttavia una importante review della Cochrane (Badger et al, 2003) ha rilevato che “dagli studi disponibili non è possibile trarre conclusioni riguardo all’efficacia dei benzopironi nella gestione del linfedema”. In ogni caso, premesso che in alcuni soggetti la cumarina è molto tossica per il fegato e questo andrebbe attentamente valutato prima di assumerla, i benzopironi sono sostanze senza particolari effetti indesiderati quindi la loro assunzione sotto prescrizione medica è tutt’altro che sconsigliata.
Selenio
Il selenio è un oligoelemento con proprietà antiossidanti ed è stato proposto come possibile rimedio agli effetti collaterali di chemioterapia e radioterapia e anche in caso di linfedema. Tuttavia una review della Cochrane (Dennert and Horneber, 2006) ha rilevato che non ci sono evidenze che il selenio riduca il gonfiore nel linfedema o nella radioterapia e chemioterapia.
Diuretici
I diuretici come ad esempio il furosemide sono normalmente utilizzati per trattare edemi da insufficienza cardiaca. Nel linfedema tuttavia i diuretici sono inefficaci se non addirittura dannosi (BNF, 2007). Infatti la riduzione di liquidi porta un aumento di concentrazione di proteine nell’interstizio con conseguente aumento della fibrosi (Földi and Földi, 2003a).
Corticosteroidi
I corticosteroidi hanno una forte azione antinfiammatoria e di riduzione del gonfiore infiammatorio. Per questa ragione vengono talvolta usati per ridurre un gonfiore ad esempio tumorale per decomprimere vasi linfatici o venosi migliorando così un edema (Keeley, 2000). In ogni caso non bisogna dimenticare che i corticosteroidi provocano anche ritenzione di liquidi e nel lungo termine possono esacerbare l’edema.
Pentossifillina e Vitamina E
È stato suggerito che la vitamina E e la pentossifillina siano in grado di far regredire la fibrosi superficiale conseguente a radiazioni. Tuttavia uno studio del 2004 (Gothard et al, 2004a) ha mostrato che a 6 e 12 mesi non ci sono significativi effetti della vitamina E e della pentossifillina nel ridurre la fibrosi tissutale.
Ossigenoterapia iperbarica
Uno studio preliminare non randomizzato (Gothard et al, 2004b) ha mostrato potenziali effetti positivi dell’ossigenoterapia iperbarica nel ridurre la fibrosi e il volume dell’arto superiore affetto da linfedema secondario a radioterapia per tumore al seno.
